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徐浩

主任医师 教授
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话题:颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化发生发展的窗口

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徐浩大夫小组
冠心病

发表于:2018-02-06

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  颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化发生发展的窗口,运用中医药治疗颈动脉粥样硬化,对防治全身动脉粥样
   硬化及心、脑、肾等重要脏器的病理损害具有重要意义。本研究从中医对 CAS 病因病机的认识、中药复方、单味中药及中药提取物治疗 CAS 等几方面对中医药治疗颈动脉粥样硬化的研究进展进行了论述。
[ 关键词 ] 颈动脉粥样硬化;中医药治疗;研究进展
   颈动脉是人体重要的浅表动脉,其生理结构的特殊性使之成为动脉粥样硬化最易累及的大血管之一。颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,CAS)是动脉粥样硬化的典型特征。文献显示,CAS 与冠状动脉疾病、脑血管疾病等关系密切 [1-2],颈动脉已成为观察全身动脉病理改变,特别是粥样硬化性改变的窗口 [3-5]。西医常规治疗 CAS 的药物有他汀类降脂药及阿司匹林等,均存在一定的副作用。因此,探讨中医药对 CAS 的认识,了解其中医药治疗 CAS 的研究进展,对研发疗效确切的新药新方,有效的防治心、脑、肾等重要脏器的病理损害具有重要意义。
1. 中医病因病机认识
   祖国医学中没有与 CAS 类似的病名。从病因病机特点而言,本病属于中医 “瘀血”、“痰浊”的范畴;从发病部位看,又与 “脉痹”有一定的相似性;从症状而言,CAS 加重时可出现头晕、头痛、晕厥等症状,故又可划分为 “眩晕”“头痛”“厥证”等范畴。对于 CAS 的中医病因病机,主要有以下几种认识:或嗜食肥甘,损伤脾胃,运化失司,湿聚成痰,浸渍血脉,痰瘀交阻;或情志不畅,肝气郁结,气机阻滞,痰湿停聚;或中年以后,肾阳渐亏,肾阴不足,肾阳虚则气化不利,肾阴虚则不能濡润,日久痰湿凝滞,血行瘀滞,痰瘀互阻,胶结成块,形成 CAS。总之,颈动脉粥样硬化的病机有虚实之分,虚者多为肾虚、气虚,实者则以血瘀、痰浊、寒凝、气滞多见,而“血瘀、痰浊”之病机贯穿于本病的整个过程。
2. 中药复方治疗
2.1 活血化瘀
   CAS,特别是 CAS 兼有动脉斑块者,为脉道中有形之邪,当代学者常以“血瘀”辨证,以活血化瘀为主要治则。复方丹参滴丸和血府逐瘀丸是中医经典活血方药,均为临床常见的治疗 CAS 的药物。曹铁生等 [6] 比较复方丹参滴丸和阿司匹林对CAS 的疗效,6 个月后,复方丹参滴丸组颈动脉内 - 中膜厚度(carotid intima-media thickness,IMT)降低(P < 0.05),阿司匹林组无明显改变。李艳梅等 [7] 比较血府逐瘀丸和阿司匹林对CAS 的疗效,6 个月后,血府逐瘀丸组的 IMT、斑块厚度、斑块面积明显减少,阿司匹林组无明显改变。通心络胶囊(人参、水蛭、全蝎等)功擅活血通络,以络病理论为基础进行组方,是新兴的活血中成药,其治疗 CAS 的报道较多:张映琦等 [8] 以通心络治疗 CAS,8 周后,相对于维生素 E 胶丸对照组,通心络组颈内动脉血流速度增快,血流阻力降低(P < 0.05),血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)降低,高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)升高(P < 0.01);同是通心络治疗CAS 的研究,韩召展 [9] 以洛伐他汀作为对照,3 个月后,两组血脂均有显著下降(P < 0.05,P < 0.01),血浆内皮素(ET)降低及一氧化氮(NO)浓度升高(P < 0.01),通心络 IMT 显著降低(P < 0.05), 洛伐他汀组无变化;任会远等 [10] 从氧化应激角度探讨通心络治疗 CAS 机制,干预 3 个月后,西药加通心络组IMT、氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein,oxLDL)及丙二醛 (MDA)较本组治疗前及单纯西药治疗组均下降(P < 0.01, P < 0.05)。有学者以活血力强的破瘀消症药治疗本病,如陈俊发 [11] 用大黄蛰虫丸治疗 CAS,2 个月后,斑块消退有效率为 50%,优于肌醇烟酸脂片对照组(P < 0.01);姜文锡等 [12] 以疏血通注射液(水蛭、地龙)联合阿司匹林治疗 CAS,6 个月后,联合用药组临床疗效总有效率显著高于阿司匹林组(P < 0.05),而且治疗组的某些炎性因子如高敏 C- 反应蛋白(hs-CRP),白细胞介素 6(IL-6)水平与本组疗前及阿司匹林组比较均明显降低(P < 0.05);黄琛等 [13] 观察蛭龙活血方对CAS 并血瘀证患者的临床疗效,治疗组予蛭龙活血方加辛伐他汀,对照组予辛伐他汀,90 d 后,治疗组血瘀证候评分、hs-CRP和血液流变学水平明显好转,颈动脉血流动力学和 IMT 指标明
显改善(P < 0.05 或 P < 0.01)。
2.2 化痰调脂
   CAS 多见于血脂代谢异常的患者,与中医的“痰浊”病机密切相关。余虹等 [14] 以调脂胶囊(主要成分有红曲、山楂、泽泻、制何首乌、决明子等)治疗 CAS 有软斑块的患者,治疗 6 个月后,IMT 变薄、斑块面积及厚度较疗前显著减小(P < 0.05,P < 0.01),而阿司匹林对照组各指标无明显改变。虽然 CAS与“痰浊”病机密不可分,但单纯以祛痰化浊为治则者少,究其原因,可能与 CAS 病程迁延,又常见于中老年患者,或挟瘀,或挟虚,病机复杂有关,在治疗上也需顾及多方,综合考虑。
2.3 祛痰化瘀
   “血瘀”“痰浊”是 CAS 的关键病机,“祛瘀化痰“治疗本病最为常见。李孝次 [15] 将 CAS 脑梗死患者随机分为治疗组与对照组,对照组给予肠溶阿司匹林和辛伐他汀口服,治疗组在此基础上加服涤痰逐瘀汤(半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤加减),治疗 6 个月后,治疗组头晕、头痛、耳鸣、肢麻症状积分,AS 评分、Crouse 评分及斑块数较治疗前降低(P < 0.05),且低于对照组同期(P < 0.05)。陈美华等 [16] 以畅脉乐胶囊(主要成分为丹参、水蛭、郁金等)治疗 CAS,6 个月后,治疗组斑块数目,血流频谱最小流速、血流阻力指数均明显降低(P < 0.05,P < 0.01),而阿司匹林组治疗前后各指标无明显改变。王志强等 [17] 以化痰通络汤(石菖蒲、郁金、茯苓、半夏、夏枯草、草决明、僵蚕、水蛭等)合并常规西药治疗 CAS,重点考量药物对血管内皮功能的改善,治疗 3 个月后,化痰通络汤组内皮依赖性舒张功能(FMD)、一氧化氮 (NO)、一氧化氮合酶 (NOS)、超氧化物歧化酶 (SOD)、内皮素 (ET)均有所改善(P < 0.05)。
2.4 扶正祛邪
   CAS 病机复杂,临床常见“本虚标实”“因虚致实”、“虚实夹杂”,而“虚”又有肾虚、气虚等区别。王长垠等 [18] 从调节自由基代谢,抗氧化损伤角度阐述补肾中药治疗 CAS 的机制,以补肾汤(熟地、山萸肉、山药、龟板、制首乌、淫羊藿、肉苁蓉、当归、赤芍)干预 CAS,3 个月后,相对于对照组(舒降之联合阿司匹林),补肾汤组颈动脉平均斑块数量、平均斑块面积以及 SOD活性、MDA 含量均有明显改善(P < 0.05)。张琪等 [19] 以“补
肾泄浊”为治疗原则,观察血脉通颗粒(淫羊藿、生首乌、黄芪、赤芍、葛根、泽泻)对 CAS 的作用,采用舒降之作为对照,6 个月后,治疗组治疗后 TG、LPa、ox-LDL、MDA、1 型基质金属蛋白酶(MMP-1)明显降低,HDL-C、SOD 明显升高(P < 0.05)。脑心通胶囊是临床常见的补气活血成药,相关治疗 CAS 的研究较多:韩锋 [20] 观察脑心通胶囊对 CAS 的作用,对照组予西医常规治疗,治疗组加用脑心通胶囊,疗程 4 个月,结果显示脑心通胶囊具有明显调节血脂、减小 IMT、平均斑块数、斑块总积分的作用,与对照组比较差异显著(P < 0.05);石刚等 [21] 则从抑制炎症反应等方面探讨了脑心通干预 CAS 的机制,疗程 3 个月,结果显示,相对于西药组,西药联合脑心通组不但超声学指标和血脂水平有所改善(P < 0.05, P < 0.01),而且血清炎症因子水平如 hs-CRP、白介素 6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)显著降低(P < 0.01)。
2.5 其他
   随着对 CAS 研究的不断深入,近年来,现代医学提出了氧化应激、炎症反应等 CAS 病机学说。在这此基础上,结合中医理论,学者对中医药治疗 CAS 进行了创新性的探讨。在氧化应激理论的指导下,张九方等 [22] 比较抗氧化中药(主要成分为首乌)和绞股兰总甙对 CAS 的疗效, 6 个月后,抗氧化中药组TG、过氧化脂质(LPO)明显降低(P < 0.05, P < 0.01),绞股兰总甙组无明显变化。在炎症反应学说的提示下,李富玉等 [23] 提出了毒瘀互结的 CAS 病机理论,以解毒活血方(由大黄、血竭、茵陈、三七、川芎、葛根)治疗 CAS,结果疗后 IMT、Crouse 积分、斑块面积、血流参数较显著改善,优于辛伐他汀对照组(P < 0.05)。与此同时,中医理论自身对 CAS 的认识也有所发展,如胡怀强等 [24] 提出血浊这一中医病理学概念,并在其指导下以化浊行血丸(荷叶、焦山楂、决明子、制水蛭、酒大黄、赤芍、路路通、虎杖、何首乌)治疗 CAS,结果显示化浊行血丸具有安全显著的调脂、稳定斑块和抗动脉粥样硬化的作用;李史清 [25] 认为 CAS 具有火热一证,治疗以清热泻火法(基础西药联合葛根黄芩黄连汤),以非火热证组及其对证治疗作为对照,结果显示清热泻火法能显著减小颈动脉 IMT、超声评分、斑块面积,明显降低 TG、LDL,作用较非火热证组更为满意。
3.单味中药及中药提取物治疗
   近年来发现不少单味中药或中药提取物具有治疗 CAS 的作用,如苦碟子、黄连素、红曲、银杏叶等。段明福等 [26] 以苦碟子注射治疗 CAS,结果显示苦碟子对 CAS 斑块有溶解作用,尤其对软斑、易脱斑等危险程度较大的斑块效果最佳。顾承志等 [27]用黄连素治疗伴有 CAS 的缺血性脑血管病,以氟伐他汀作为对照,4 个月后,两组血清细胞间粘附分子(sICAM-1)、血清血管细胞粘附分子(sVCAM-1)、血清 E- 选择素(sE-selectin)均降低(P < 0.05),两组之间差异无显著性(P > 0.05)。唐永亮等 [28] 探讨血脂康(主要成分为降脂红曲)对脑梗死患者的 CAS 斑块和CRP 的影响,治疗 24 周后,常规治疗联合血脂康组 CRP、TC、TG、LDL-C 明显下降,HDL-C 明显升高,IMT 和粥样斑块变小(P < 0.05)。程霞 [29] 用川芎嗪注射液配合常规治疗治疗高血压 CAS 斑块,对照组予以常规治疗,6 个月后,治疗组治疗前后比较 IMT 变薄,斑块最大厚度(Tmax)变薄,横切面最大面积(Smax)缩小,颈动脉血流量增加,狭窄率降低(P < 0.05),对照组治疗前后差异无统计学意义。刘美霞等 [30] 观察大黄微粉对 CAS 的疗效,以洛伐他汀作为对照组,治疗 6 个月,观察患者 IMT、内径、Crouse 斑块积分、斑块超声声像病理学分型、颈动脉超声声像学分型、收缩期峰值流速(PSV)及舒张末期流速(EDV)的变化,结果大黄微粉组患者大多数指标的改善与洛伐他汀对照组相当,说明大黄能够抑制颈动脉粥样硬化斑块的发展。
   现代学者还对蒺藜总皂苷 [31]、虎杖苷 [32] 等中药单体或有效成分治疗 CAS 的疗效和机制进行了深入的研究,发现其作用机制多与调脂、改善血管内皮功能、调节细胞因子分泌等多方面有关。
4 展望
   CAS 病因病机复杂,中医药以“整体观念”和“辨证论治”为基础,在逆转 CAS 和改善临床症状等方面都取得了良好的疗效。然而,目前中医药治疗 CAS 的研究仍存在不足,主要表现在:(1)临床研究较多,相对应的基础研究匮乏;(2)临床研究中缺乏设计严谨的随机对照大样本实验;(3)相应的方药虽多,但其来源多为专家的临床经验,研发的规范性不尽如人意,直接影响到方药的推广应用。这就要求中医药工作者:一方面,积极开展相关的基础及临床研究,为中医药治疗 CAS 提供更加明确的理论依据和临床证据;另一方面,亟需创建相应的中药新药研究开发技术平台,特别是处方优化平台,以期为有效发挥中医药治疗 CAS 的优势,实现方药效益的最大化提供可靠支持。