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徐浩

主任医师 教授
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话题:[转]心脑血管病防治:常见问题与误区

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徐浩大夫小组
冠心病

发表于:2018-02-07

1楼

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转载自:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drxuhao_2379087699.htm

目前,我国60岁以上的老年人口已达到2亿,而且平均每年以1000万左右递增。衰老将给老年人带来许多健康问题,特别是心脑血管疾病在中、老年人中发病率最高。据统计,我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿,因心脑血管疾病每年死亡近300万人。心脑血管疾病是严重影响中、老年人身体健康和生活质量的慢性疾病。因此解除误区,正确认识心脑血管疾病非常重要。   中国中医科学院西苑医院心血管科徐浩

    1、血脂为什么会升高?

    高血脂按照形成原因可以大概分成三类人群,第一类是“吃”出来的高血脂,这个大家比较容易理解,这类人多形体肥胖,饮食不节,嗜食肥甘厚味,影响脾胃运化功能,多余的膏脂就在体内存下来。第二类是“气”出来的高血脂,是指精神情志(焦虑、压力大、精神高度紧张、抑郁、情志不畅、熬夜)因素导致的血脂代谢紊乱。中医认为,肝主疏泄,调畅情志,这类高血脂主要是影响了肝的功能,气血失调,进而还可以影响脾的运化功能,不能把水谷精微物质充分利用,从而出现血脂异常。第三类是“老”出来的血脂,这是随着年龄增长,机体各脏器功能减退造成的,常常在退休以后才发现血脂出现异常。当然,除以上这3类外,还有一些与遗传有关,这部分相对较少。

2、高血脂患者饮食注意就是少吃肉吗?

高血脂患者饮食需注意什么?很多人认为就是少吃肉。实际上,不同类型的高血脂患者饮食注意要点有所不同。如果是血脂里的总胆固醇、低密度脂蛋白(这两个血脂是一类的)升高,这类人就要少吃肥肉、油腻的、蛋黄、蟹黄鱼籽、无鳞鱼等;如果是甘油三酯升高,除了限止摄入油腻及肉类之外,还要特别注意限制主食和甜食,因为淀粉类食物到了体内会转化为甘油三酯。可以适当吃一些深海鱼,也有降低甘油三酯的作用,另外还要注意减肥及控制体重,治疗脂肪肝及糖尿病等,这些也都是引起甘油三酯升高的常见原因;如果是高密度脂蛋白降低,也就是老百姓说的“好血脂”降低,这类人要特别注意戒烟,加强运动也可以升高高密度脂蛋白,另外长期应用少量红葡萄酒也具有一定升高高密度脂蛋白作用,因此葡萄皮里含有一种白藜芦醇的物质,有很好的调节血脂作用。

3、血脂正常后就可以停药吗?

    有些刚发现不久的血脂轻度异常,也不伴有心脑血管疾病,这类人通过吃药和改善生活方式血脂降下来后,可以试着把药物停下来,继续保持良好的生活方式即可,还可以再加上中药代茶饮的方法,简便又实用,血脂常常可以维持在正常范围。但一些已经确诊心脑血管疾病、或血脂指标非常高的高危患者,降脂药常常需要长期坚持服用,不宜停用(停用后血脂一般会再次升高),以尽可能减少高血脂对心脑血管潜在的危害。   

    4、怎么早期发现血管有无斑块?

    血脂升高造成的不良影响不在于血脂本身而在于沉积在血管壁上形成动脉粥样硬化斑块,这是心脑血管病最主要的病理基础。要想早期发现血管是不是健康,有没有斑块,最好的检测方法是颈动脉超声。因为颈动脉是非常表浅的动脉,超声可以非常清楚的观察,可以作为反映血管健康与否的一个窗口。现在一些单位已把它列为常规体检项目。

    5、动脉粥样硬化斑块可以消掉吗?

    早期血管内膜稍有增厚,斑块较小,通过坚持吃药和改善生活方式,斑块是可以控制甚至消除的。但当斑块已经较明显,造成血管狭窄堵塞,这往往需要十几年甚至几十年的时间,在这种情况下,单纯靠药物是很难把斑块消掉的,只能起到稳定斑块和延缓其发展的作用。当然,也不要太悲观,现代医学发展很快,对这种很严重的斑块及血管狭窄,大部分是可以采用支架或手术方法进行治疗的。

    6、血管狭窄度轻就可以放松警惕吗?

    过去认为,冠心病的严重程度是和血管狭窄程度密切相关的,血管堵了90%就比堵了50%更严重。因此心脏血管狭窄<50%,一般不诊断为冠心病,而只诊断冠状动脉粥样硬化。对这种情况,病人和医生常常会放松警惕。而这种观念近年来被彻底颠覆了。我们知道,急性心肌梗死是冠心病最严重的情况,由于血管阻塞引起心肌缺血坏死,但研究发现70%的急性心肌梗死的患者,心脏血管的狭窄小于50%。之所以发生急性心肌梗死,多数是由于斑块不稳定,突然破裂,引起急性血栓形成,造成血管堵塞。所以斑块稳定与否至关重要,而不仅仅是看血管的狭窄程度。因此临床上心脏血管轻度狭窄的病人也也不能掉以轻心,常常要吃他汀降脂药,延缓斑块发展并具有稳定斑块的作用。< span="">

    7、心绞痛能扛就抗,尽量不吃药?

有些人认为心绞痛患者应尽量不吃药,担心老吃药就耐药了,以后再吃就不管用了。其实心绞痛发作时急救用药多为硝酸甘油、速效救心丸等,这类药是短效药,起效快,作用消失也快,机体很快就代谢掉了,一般不会产生耐药性。如果心绞痛持续不缓解,硝酸甘油甚至可以每五分钟含一次,连续含三次都是可以的。心绞痛患者除非自己有丰富的经验,知道什么活动量会引起心绞痛,休息后即可缓解,这种情况不一定每次都吃药。但一般患者出现心绞痛时可以及时含药,不必过分顾虑耐药性问题,尤其是疼痛较重,持续时间比较长,休息也不缓解,这时候一定不要扛,要及时含药,通过扩张冠状动脉可减少发生心梗的危险。如果心绞痛持续不缓解,疼痛时间大于半个小时,这时候一定要及时去医院。时间就是心肌,治疗越早挽救的心肌就越多,未来发生心衰的风险就越小。千万不要因为怕麻烦、担心影响其他人而拖的时间太久,失去了最佳治疗时机,从而造成严重后果。

8、冠心病到底该不该放支架?

    介入治疗(支架为主)是现代医学治疗冠心病的重要进展,仅中国现在每年就有三四十万患者做支架。那么到底什么样的人该做介入治疗呢?简单地说有三种情况,一种是急性心梗,如果条件允许,建议一定要尽快介入治疗,以开通血管,减少心肌坏死。介入治疗开通血管的成功率很高,比溶栓药效果更好(最好的溶栓药血管开通率也只有60-70%左右),出血副作用也更少。自从介入治疗应用于急性心肌梗死治疗后,明显降低了死亡率和并发症发生率。还有一类人是相对稳定的,检查心脏血管有狭窄,比如80%(75%以下一般不放支架,暂保守治疗),但患者没有任何症状,或者只有当体力活动超过一定量时才出现心绞痛(也就是常说的稳定性心绞痛),这种情况可以不放支架,尤其是高龄、活动量很小的患者,可以采用药物治疗。但是如果心绞痛症状较明显,常规药物治疗效果欠佳,患者对生活质量要求较高(比如希望退休后去旅游等),这时候也是可以考虑放支架的。介于急性心梗和稳定性心绞痛之间的是不稳定心绞痛,这时候就需要医生根据患者的危险分层来决定是否放支架。需要强调的是,即便做了支架后,也不等于冠心病就治好了,虽然堵塞血管解决了,但支架后还有可能再堵,其他的血管也可能发生粥样硬化,所以还是要坚持吃药,防止血管再堵和新的病变。

    9、什么人该吃阿司匹林?什么时间吃?多大剂量合适?

什么人该吃阿司匹林,我们国家出台了专家共识,可以分三类人群:第一类是确诊的心脑血管疾病患者必须吃,包括冠心病或者脑梗、血管有明显斑块、50岁以上的糖尿病(糖尿病现在被认为是冠心病的等危症)。第二类虽没有心脑血管疾病和糖尿病,但有高血压,这种患者如果年龄大于50岁或者有靶器官损害,(比如做超声心肌肥厚了,或是血管上发生斑块,尿里有蛋白)就需要吃阿司匹林了,当然前提是血压控制得相对平稳(控制到150/90mmHg以下)。第三类是没有心脑血管疾病、糖尿病,也没有高血压,那么下列五个指标里只要具备三个或三个以上,作为一级预防吃阿司匹林就比不吃阿司匹林获益更大一些。五个指标是:年龄大于50岁;抽烟 ;肥胖 ;血脂异常 ;早发心血管病家族史(父亲在55岁前、母亲在65岁前发病)。

至于什么时间吃,并不是最主要的,关键在于长期坚持吃。当然个人认为,晚上吃相对比较好。以前阿司匹林平片对胃肠有刺激,所以饭后吃。现在阿司匹林是肠溶片,到肠道才崩解,所以应空腹吃。如果饭后吃,胃里有饭,PH值升高了,就相当于肠道里的环境,阿司匹林在胃里崩解了,反而会对胃造成刺激。早上空腹吃,随后就吃早饭,不利于阿司匹林的肠道崩解,而晚上8、9点服药,胃里基本排空,因此阿司匹林晚上吃更好一些,对于减少清晨心血管事件高发也更有帮助。

阿司匹林什么剂量合适,国际公认的标准是长期服用的剂量为75毫克-150毫克(除非紧急情况可以短时间加大用量),剂量太小起不到预防作用,剂量太大也没有必要,还会增加副作用。不能吃阿司匹林者,可以用氯比格雷替代。  

10、心脑血管患者运动量多大合适?

运动要强调长期、规律、坚持,而不是一次性大活动量。活动量的大小是否合适,可以用心率作为评判标准。计算方法是:(220-年龄)×85%,这是运动时心率的上限,(220-年龄)×70%,这是运动时心率的下限。高于上限有一定风险,低于下限则运动量不够。例如一个60岁的老年人,用这个公式计算后,心率应该在112-136之间,也就是说合理的运动量是运动时心率在112和136之间比较合适。当然对于老年人,建议运动时心率达到低限就可以了。

    11、心脑血管病应该每年定期输液“通”血管?

    我国卫计委发布的合理用药原则指出,能不用药就不用药,能少用药就不多用药,能口服就不打针,能打针就不输液。输液时药物直接进入血液循环,效果虽然来得快,但潜在发生副反应的可能性更大。有些人认为每年应该定期通通血管,就可以不用长期吃药,这是很大的误区。病情稳定时长期坚持吃药是减少心脑血管事件发生最好的办法,而不是以定期输液来代替长期口服药物治疗。当然,如果病情不稳定,必要时给予输液治疗以尽快稳定病情还是有必要的。

    12、治病一定要用“新特药”?

美国FDA曾做过一项研究,调查了1489种药物的不良反应,其中1200种是老药,289种是新药,结果严重不良反应发生率,1200种老药占13%,289种新药占87%!由于新药上市时间短,没有经过临床长期、大规模应用,有些潜在不良反应还没有充分显现出来。而老药经过多年的临床应用,该出现的不良反应也都出来了,因此反而相对比较安全。所以一定要防止盲目追求新特药,还是要根据病情及临床实际情况。